指南共识 | 感染性眼病的病原微生物实验室诊断专家共识

摘要

感染性眼病是发展中国家重要致盲原因之一，病原微生物检查是感染性眼病诊断的金标准。由于眼部组织取材困难、标本量少，实验室诊断阳性率偏低，严重影响疾病的诊断和预后。我国大多数医疗机构感染性眼病实验室诊断能力不足，缺乏眼部微生物检测的标准化方法。为此，北京医学会检验分会组织专家和相关课题组通过讨论和临床验证，总结出适合我国眼科临床实践的病原学诊断路径，形成感染性眼病实验室诊断专家共识（通讯作者：首都医科大学附属北京同仁医院鲁辛辛教授、首都医科大学附属北京同仁医院梁庆丰教授）。该共识从常见感染性眼病临床表现和送检指征入手，规范眼部标本采集、转运、质量评估的方法和流程；强调眼科医师应与微生物检验人员充分配合，正确选择适宜的微生物检测方法，提倡床旁接种，同时针对刮片细胞学检查、传统微生物培养、棘阿米巴培养以及核酸检测、宏基因组测序等技术提出建议。

常见病原体及送检指征

具体内容请点击链接：

标本采集及质量评估

01

标本采集及转运原则

02

标本质量评估

刮片标本评估

进行刮片细胞微生物学检查的标本，如分泌物、脓液或坏死组织应制成均匀薄层涂片，直径约10 mm。除玻璃体灌洗液需离心后取沉淀或甩片外，其余均应使用原始标本。

（1）组织标本评估：载玻片上肉眼可见分泌物、脓液或坏死组织薄层平铺，不形成组织细胞堆积。

（2）角膜刮片评估：角结膜病灶及周围脱落或炎性细胞数量须≥ 1级。

培养标本评估

包括标本采集前是否使用抗菌药物、抗菌药物种类及时间；采集方式、转运装置、采样量；是否床旁接种、是否在2 h内送达实验室；申请检查项目的适宜性等。由于不建议拒收标本，因此对评估不合格的标本需在结果报告中进行描述。

实验室检查

01

刮片细胞微生物学检查

姬姆萨染色

革兰染色

根据菌体形态（杆菌、球菌、球杆菌）、染色特性（阳性、阴性或不确定）、排列方式（成双、成堆或散在，短链或长链等）、白细胞吞噬等因素判断。

荧光染色

荧光染色可显著提高对真菌、微孢子虫和棘阿米巴诊断的敏感性。

抗酸染色及弱抗酸染色

抗酸染色可对结核分枝杆菌 、非结核分枝杆菌进行检测。疑似诺卡菌感染或微孢子虫可使用弱抗酸染色，菌体或虫体呈粉红色着染为阳性。

湿片法

生理盐水湿片法主要用于棘阿米巴滋养体和包囊的活体观察；KOH 湿片法也可用于丝状真菌的观察。

寄生虫检查

除棘阿米巴原虫外，常见眼部寄生虫还包括结膜吸吮线虫、睫毛的螨虫及阴虱。结膜吸吮线虫生长于结膜囊内，裂隙灯下可见白色线头样虫体蠕动，镊子取出光学显微镜下进行观察。螨虫位于睫毛毛囊内，光学显微镜下（100倍）寻找蠕形螨成虫、幼虫或虫卵。阴虱常生长于睫毛毛根及毛干，裂隙灯下剪除或拔取睫毛后光学显微镜下观察成虫及虫卵，容易诊断。

02

传统微生物培养

培养基

眼部微生物常规培养包括需氧、兼性厌氧、厌氧及真菌培养等，必要时可增加微需氧及分枝杆菌培养。

培养条件

生化培养箱适用于不同温度下生长的细菌及真菌的培养。

关于增菌

眼部感染标本不建议增菌；术中取材的房水、玻璃体液及角膜等可进行增菌。

微生物鉴定

基于菌落的生化试验、自动化仪器及 MALDI-TOF 质谱是目前常用的鉴定手段。必要时可选用 rDNA（16S、18S 或 28S）及 ITS/D1D2测序技术进行鉴定。

抗菌药物敏感实验

对外眼标本，除凝固酶阴性的葡萄球菌（非路邓葡萄球菌）和类白喉棒状杆菌外，对单一微生物纯培养或培养出2种优势病原体，需行鉴定和AST（金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌无论菌落多少，均应行鉴定和AST）。相较之下，内眼标本应作为无菌部位处理，任何培养阳性病原体皆需鉴定和AST。

03

棘阿米巴培养及鉴定

角膜棘阿米巴原虫的培养常规选择 Page 非营养琼脂培养基。

04

核酸检测

对常规培养阴性的标本，核酸检测成为诊断病毒性角膜炎、葡萄膜炎和视网膜炎的主要手段。利用实时定量PCR技术检测腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒和弓形虫等病原微生物已在业界达成共识。

此外，可利用 16S rDNA 和 18S rDNA 测序技术提高检出率。

FISH 与 PNA 探针可快速检测眼内炎或角膜炎的常见细菌和真菌病原体。

对于眼部无菌标本，常规检验无法满足实验室诊断时，可选择宏基因组下一代测序技术（mNGS）。该技术的无偏倚性使其成为未知病原体识别的重要手段。有研究表明 mNGS 诊断眼内炎的敏感度为 88%，在鉴定未知低丰度微生物时，mNGS 灵敏度优于其他方法。但mNGS受标本量、标本处理、核酸提取、文库制备及测序深度的影响，结果的准确性和特异度有待临床进一步验证。非无菌部位眼科标本可检测出多种微生物，临床上难以判断其是否致病。尽管mNGS存在局限性，但目前仍是眼科难培养病原体的检测手段之一。

05

免疫学检测

继发于全身感染的视网膜炎或葡萄膜炎患者可进行血清学检查，如梅毒螺旋体、刚地弓形虫和伯氏疏螺旋体等的诊断。血清、房水、玻璃体液及泪囊分泌物均可进行病原体（包括疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒）特异性抗体和总 IgG 检测。

报告要求

眼科微生物检测报告包括标本信息、标本处理方法、质量评估及微生物检验（显微镜检查、微生物培养、鉴定和药敏实验）结果。

小结

眼科医生在申请检查项目前应全面评估眼部病变情况，根据临床拟诊选择染色及培养方法。如果出现刮/涂片结果与培养不一致时，实验室人员应及时与临床医生沟通。如果脓性标本培养阴性应考虑多种因素影响，如取材、转运方式、转运周期、抗生素使用、麻醉剂的影响、特殊病原体等。在此，强调眼科医师应与微生物检验人员充分配合，正确采集标本，提倡床旁接种。实验室应建立满足眼科病原体检验技术平台，除传统培养外应具备核酸、抗体和特殊染色的检测方法，补充病毒、非典型病原体及寄生虫等检查内容。常用抗菌药物敏感试验折点并不适合眼科局部用药，多数情况仍需依靠医生经验或结合当地流行病学数据。

参考文献：

感染性眼病的病原微生物实验室诊断专家共识，中华检验医学杂志 2022 年1 月第 45 卷第 1 期 Chin J Lab Med, January 2022, Vol. 45, No. 1

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